Lähes joka viides Potilasvakuutuskeskuksen tutkimusaineiston korvatuista lääkitysvahingoista liittyi siihen, että potilas jäi ilman tarpeellista lääkitystä. Näistä vahingoista yli kolmannes koski verenohennuslääkkeitä, joissa puutteet lääkityksessä voivat olla kohtalokkaita.

Potilasvakuutuskeskuksen vahinkoaineistoista tehdyn tutkimuksen mukaan vuosina 2021–23 potilasvakuutuksesta korvattiin 262 lääkitykseen liittyvää vahinkoa. Lääkitykseen liittyvinä vahinkoina potilasvakuutuksesta voidaan korvata lääkkeen virheellisestä määräämisestä tai antamisesta aiheutuneet vahingot.

Lääkitysvahinko voi syntyä myös siitä, että tarpeellinen lääke jää saamatta. Yleisimmät vahinkotyypit olivat lääkitsemättä jättäminen (19 %), väärä diagnoosi (13 %) ja väärä annos (11 %). Lääkitsemättä jättämisen vahingoista yli kolmannes (37 %) liittyi verenohennuslääkkeisiin.

– Verenohennuslääkkeisiin liittyvissä lääkitsemättä jättämisen tapauksissa tarpeellista lääkitystä ei aloitettu ollenkaan, käytössä oleva, tauotettu lääke unohdettiin aloittaa uudelleen tai toimenpiteen vuoksi tauotettua lääkettä ei korvattu toisella, kertoo tiedotteessa Potilasvakuutuskeskuksen potilasturvallisuuslääkäri Morag Tolvi, yksi tutkimuksen tekijöistä.

Verenohennuslääkkeisiin liittyvät potilasvahingot voivat olla kohtalokkaita. Aineiston vahingoista 41 verenohennuslääkkeiden vahinkoa aiheutti potilaalle vakavan haitan tai kuoleman. Morag Tolvi korostaa, että hoidon laatua voisi parantaa erilaisilla teknisillä ratkaisuilla, jotka eivät nojaa yksittäisen ammattilaisen muistamiseen.

– Potilasjärjestelmässä voi olla muistutuksia esimerkiksi siitä, että verenohennuslääke on tauolla, ja hoitoprotokollassa voi olla selkeät ohjeet lääkityksestä. Mutta nämä molemmat vaativat sen, että joku hoitoon osallistuva ammattilainen muistaa tarkistaa tiedot järjestelmästä. Nämä pitäisi saada automatisoitua niin, että tieto ei vahingossa jää huomaamatta, Tolvi sanoo.

Lääkitysvahinkoja on noin 4 % kaikista korvatuista vahingoista. Vahinkoja tapahtui eniten lääkkeen määräämisvaiheessa (63 %), lääkehoidon seurannassa (13 %) ja lääkkeen annostelussa (11 %). Vahingon seurauksena oli vakava haitta 96 tapauksessa (37 %) ja kuolema 18 tapauksessa (7 %). Verrattuna aiempaan tutkimukseen (vuosilta 2013–2014), korvattujen lääkitysvahinkojen määrä ja vahinkojen aiheuttaman haitan vakavuus ovat vähentyneet.

Asianmukaisesti määrätyn ja annetun lääkkeen haittavaikutuksia ei korvata potilasvakuutuksesta. Nämä vahingot käsittelee Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö.

Tutkimuksen tekivät Morag Tolvi (LKT, Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, Terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden erityispätevyys), Lasse Rämö (LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri) ja Lotta Schepel (Dos., FaT, sairaalafarmasian erikoisproviisori).

Aamuset-kaupunkimedia (AKM)